Herpes-simplex-keratitis

Type 1 herpes simplex (HSV) is een belangrijke veroorzaker van oogziekten. Type 2, de veroorzaker van genitale herpes, kan incidenteel ook worden gevonden als veroorzaker van keratitis en choreoretinitis bij kinderen. Primaire HSV1-infectie wordt meestal in de vroege jeugd doorgemaakt na intieme contacten. Begeleidende verschijnselen zijn:

• koorts,
• blaarvormige huidlaesies van het ooglid,
• folliculaire conjunctivitis,
• pre-auriculaire lymfeklierzwelling,
• soms ook asymptomatisch,
• de cornea hoeft niet betrokken te zijn bij de primaire infectie, maar een punctata kan gezien worden.

Terugkomende infectie is het gevolg van reactivatie van het virus, die latent in het ganglion van de n. V (trigeminus) aanwezig blijft. Het virus verplaatst zich via de zenuw tot in het oog. Reactivatie wordt vaker gezien bij patiënten met een onderliggend lijden zoals bij psychiatrische patiënten, patiënten met een systemische ziekte of immunosuppressie. Een dendritisch cornea-ulcus is een kenmerkende manifestatie van herpesreactivatie. Meestal genezen deze zonder littekenvorming. Wanneer het stroma is aangedaan, ontstaat er stromaal oedeem met verlies van helderheid van de cornea en permanente littekens (macula cornea). Door littekenvorming kan de visus zo verminderd zijn dat een corneatransplantatie is aangewezen om visusherstel te krijgen.

Ook uveïtis en glaucoom kunnen bij een herpetische ‘kerato-uveïtis’ aanwezig zijn. Een disciforme keratitis is een immunologische, T-cel-gemedieerde reactie op het herpesantigeen. Er is een stromale laesie zonder ulceratie, vaak gepaard met een iritis.

Dendritische laesies worden behandeld met lokale antivirale middelen, zoals aciclovir, en genezen gebruikelijk binnen twee weken. Steroïden moeten niet gegeven worden bij een dendritisch ulcus, omdat zij de ulceratie kunnen verergeren. Bij stromale keratitis zijn steroïden wel aangewezen, maar onder strikte oogheelkundige controle met gelijktijdige antivirale bescherming.

Herpes zoster ophthalmicus

Dit wordt veroorzaakt door het varicella-zoster-virus, de veroorzaker van waterpokken bij kinderen. De ramus ophthalmicus  van de nervus trigeminus is aangedaan. In tegenstelling tot herpes simplex is er meestal een prodromale periode van algemeen onwelzijn. Huidafwijkingen in het verzorgingsgebied van de nervus trigeminus, in de vorm van blaasjes gaan vooraf aan de oogheelkundige afwijkingen. Meest beducht op oogafwijkingen moet men zijn wanneer de nasociliaire tak van de n. trigeminus is aangedaan (deze verzorgt ook het topje van de neus). Afwijkingen zijn:

• ooglidzwelling (kan bilateraal zijn),
• keratitis,
• iritis,
• secundair glaucoom.

Bacteriele keratitis

De cornea en conjunctiva worden beschermd tegen infectie door de volgende mechanismen:

• knipperen van de oogleden,
• wegspoelen van débris door tranenvloed,
• het wegvangen van deeltjes door mucus,
• antibacteriële activiteit van tranen (onder andere IgA, lactoferrine en lysozyme)
• de barrièrefunctie van het epitheel (Neisseria gonnorhoaeis de enige bacterie die het intacte epitheel kan doordringen!).
   

Predisponerende factoren voor een keratitis zijn:

• droge ogen (keratoconjunctivitis sicca),
• epitheelerosie (bijvoorbeeld na trauma),
• contactlensgebruik,
• langdurig gebruik van lokale steroïden,
• corneale anesthesie.

Symptomen en afwijkingen:

• pijn, meestal ernstig, tenzij de cornea anesthetisch is,
• purulente afscheiding,
• ciliaire injectie,
• visusdaling,
• soms een hypopyon (stapeling van witte bloedcellen onderin de voorste oogkamer),
• een witte corneatroebeling (kan vaak met het blote oog gezien worden).
   

Behandeling

Voorafgaande aan de behandeling wordt een schraapsel van de bodem van het ulcus afgenomen voor Gram-kleuring en bacteriekweek. De behandeling bestaat uit zeer intensieve lokale toediening van antibiotica, aanvankelijk een breedspectrumantibioticum (bijvoorbeeld cefazoline 5% voor Gram+-organismen en gentamycine 1,4% voor Gram–-organismen). De oogdruppels moeten elk uur toegediend worden gedurende de eerste dagen en nachten. Ook fluor-chinolonverbindingen (bijvoorbeeld ofloxacine) worden succesvol toegepast, ook als monotherapie. Wanneer er verbetering te zien is, kan de frequentie verminderd worden. In ernstige gevallen kan als gevolg van het ulcus de cornea perforeren. In een acute situatie kan dit behandeld worden met cyano-acrylaatlijm en vervolgens een corneatransplantatie. Een genezen ulcus kan een litteken achterlaten; wanneer het litteken zich in de visus bevindt, kan een corneatransplantatie geïndiceerd zijn om de visuele as te verbeteren.

Schimmels en gisten

Dit zijn zeldzame veroorzakers van keratitis, maar komen in warmere klimaten veel vaker voor. In India is het verantwoordelijk voor 30-50% van alle keratitiden. Men moet bedacht zijn op een schimmel of gist wanneer:

• er geen respons is op antibiotische therapie bij een corneaal ulcus,
• het ulcus het gevolg is van een trauma met plantaardig materiaal,
• er een ulcus ontstaan is bij het langdurig gebruik van steroïden.

De corneale troebelingen zien er wolliger uit en hebben vaak satellietlaesies (kleine laesies op geringe afstand van de grootste laesie). Er zijn speciale voedingsbodems (Sabouraud) voor de kweek. De kweekperiode moet lang zijn voordat groei gezien kan worden. Lokale behandeling bestaat uit miconazol 1% oogzalf.

Corneale dystrofieën

Dit zijn zeldzame erfelijke aandoeningen, waarvan de meeste autosomaal dominant zijn. Ze kunnen in de verschillende lagen van het hoornvlies tot uiting komen en kunnen de helderheid van de cornea aantasten. Ze zijn te verdelen in anterieure, stromale en posterieure dystrofieën.

• Bij anterieure dystrofieën is het cornea-epitheel betrokken. Een spontane corneale erosie is vaak de oorzaak van de eerste klachten.
• Stromale dystrofieën geven als eerste klacht een visusdaling. Wanneer van uitbreiding in het anterieure stroma sprake is kan ook epitheelerosie gezien worden, gepaard gaande met pijnklachten.
• In posterieure dystrofieën is het cornea-endotheel veranderd of is het aantal endotheelcellen verminderd. Als gevolg hiervan ontstaat stromaal- en epitheliaaloedeem met visusklachten tot gevolg. Secundair aan het epitheeloedeem ontstaan epitheliale erosies en pijnklachten.

Keratoconus

Dit is een meestal geïsoleerd voorkomende afwijking van de vorm van het hoornvlies. Er zijn families beschreven waarbij de aandoening overgeërfd wordt. Er is ook een associatie met een atopische constitutie bekend. Verdunning van het centrum van de cornea leidt tot een kenmerkende conische vervorming van het hoornvlies. De gezichtsscherpte is verminderd door de vertekening. Er zijn geen pijnklachten. Bij beginnende keratoconus is het mogelijk het secundaire astigmatisme met brillenglazen of (harde) contactlenzen te corrigeren. Met behulp van corneatopografie kunnen deze afwijkingen al in een vroeg stadium aangetoond worden. In ernstige gevallen is een corneatransplantatie noodzakelijk om de visus te verbeteren.